Plano de saúde pode ser cancelado durante um tratamento médico?

Receber uma comunicação de cancelamento do plano durante uma quimioterapia, internação, tratamento contínuo ou outra situação de saúde pode colocar o paciente diante de um problema que vai muito além da relação contratual.

A resposta depende, primeiro, do tipo de plano e do motivo do cancelamento. Planos individuais e familiares possuem proteção maior contra rescisões unilaterais. Nos contratos coletivos, a possibilidade de encerramento é mais ampla, mas o Superior Tribunal de Justiça estabeleceu proteção específica para pacientes internados ou em tratamento de doença grave que não pode ser simplesmente interrompido.

Por isso, receber uma carta dizendo que o contrato será encerrado não significa, necessariamente, que o tratamento possa ser interrompido na mesma data.

O primeiro passo é descobrir qual é o tipo de plano

As regras não são iguais para todos os contratos.

Antes de analisar a validade do cancelamento, é necessário identificar se o plano é:

·       individual ou familiar;

·       coletivo empresarial;

·       coletivo por adesão;

·       plano empresarial contratado por empresário individual;

·       plano mantido por ex-empregado ou aposentado.

Essa informação costuma aparecer no contrato, na proposta de adesão, no cartão ou nos documentos disponíveis na área do beneficiário.

A diferença é relevante porque a Lei nº 9.656/1998 estabelece restrições expressas à rescisão unilateral dos contratos individuais, enquanto os contratos coletivos possuem regras próprias de encerramento.

Plano individual ou familiar pode ser cancelado pela operadora?

A proteção é mais rígida.

Nos planos individuais e familiares regulamentados pela Lei dos Planos de Saúde, a operadora não pode simplesmente decidir que não deseja mais manter determinado consumidor no contrato.

A rescisão unilateral é admitida, em regra, em duas situações:

·       fraude;

·       inadimplência que cumpra os requisitos legais e regulatórios.

A própria lei também proíbe a suspensão ou rescisão unilateral durante a internação do titular.

Isso significa que doença, idade elevada, aumento da utilização do plano ou tratamento caro não constituem, sozinhos, justificativa para a operadora encerrar um plano individual ou familiar.

Uma situação diferente pode existir quando o próprio consumidor solicita o cancelamento, deixa de cumprir os pagamentos nas condições que permitem a rescisão ou quando existe fraude efetivamente demonstrada.

Como funciona o cancelamento por falta de pagamento?

As regras de inadimplência merecem atenção porque mudaram com a regulamentação da ANS atualmente aplicável.

Para contratos individuais ou familiares abrangidos pelas regras atuais, não basta um simples atraso.

A ANS informa que, nos contratos individuais ou familiares, a rescisão por inadimplência exige pelo menos duas mensalidades não pagas, consecutivas ou não, dentro de 12 meses. O beneficiário deve ser comprovadamente notificado e ter prazo de pelo menos 10 dias, contado da notificação, para quitar o débito antes da rescisão.

A notificação deve permitir que o beneficiário identifique a dívida e tenha oportunidade de quitá-la.

A regulamentação também esclarece que mensalidades pagas com atraso não permanecem sendo contadas como período de inadimplência para justificar posteriormente o cancelamento. Se a ausência de pagamento decorreu de erro da própria operadora, como falta de disponibilização do boleto ou falha no débito, esse período também não pode ser tratado normalmente como inadimplência válida para a exclusão.

Por isso, quando a justificativa apresentada é falta de pagamento, devem ser conferidos:

·       quais mensalidades estão realmente em aberto;

·       se alguma já havia sido paga;

·       quando ocorreu cada vencimento;

·       quando a notificação foi enviada;

·       por qual meio ela foi enviada;

·       se o consumidor teve oportunidade de regularizar;

·       se houve falha na cobrança;

·       se o pagamento foi feito antes do cancelamento.

Estar em tratamento não elimina a obrigação de manter as mensalidades em dia. Ao mesmo tempo, a existência de uma dívida não permite que as formalidades previstas para o cancelamento sejam ignoradas.

E nos planos coletivos?

Nos contratos coletivos, a situação é diferente.

O plano pode ter sido contratado por uma empresa para seus empregados ou por uma associação, sindicato, conselho profissional ou outra entidade para determinado grupo.

Nesses contratos, existe maior possibilidade de rescisão conforme as condições contratuais e regulatórias.

O STJ reconhece a possibilidade de encerramento unilateral de contratos coletivos em determinadas condições. Em sua jurisprudência sobre o tema, o tribunal já considerou válida a rescisão imotivada após período mínimo de vigência e comunicação prévia, desde que respeitadas as demais proteções aplicáveis.

Mas isso não significa que a operadora possa interromper imediatamente qualquer tratamento em andamento.

Tratamento de doença grave pode continuar mesmo após o cancelamento

Esse é um dos pontos mais importantes.

No Tema Repetitivo 1.082, o STJ definiu que, mesmo quando a operadora exerce regularmente o direito de rescindir um plano coletivo, deve assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais ao beneficiário que esteja internado ou em pleno tratamento de doença grave, quando esse tratamento for necessário à sua sobrevivência ou à preservação de sua integridade física.

A assistência deve permanecer até a efetiva alta médica, desde que o titular assuma o pagamento integral da contraprestação correspondente.

A tese busca evitar que uma rescisão contratual lícita provoque uma interrupção médica potencialmente perigosa.

Não se trata de afirmar que o contrato coletivo nunca poderá terminar. O ponto é diferente: o encerramento contratual não pode necessariamente produzir a interrupção imediata de um tratamento grave já em curso.

O que significa estar “em tratamento”?

Nem todo acompanhamento médico produz automaticamente a proteção definida pelo STJ.

A tese repetitiva trata de paciente internado ou em tratamento de doença grave cuja continuidade seja necessária para sua sobrevivência ou integridade física.

Podem exigir análise especial situações como:

·       tratamento oncológico em andamento;

·       quimioterapia;

·       radioterapia;

·       determinadas imunoterapias;

·       internação hospitalar;

·       diálise;

·       tratamento contínuo de doença grave;

·       recuperação pós-operatória complexa;

·       terapias indispensáveis à preservação de funções;

·       cuidados assistenciais cuja interrupção represente risco relevante.

O nome do procedimento, sozinho, não basta.

Um relatório médico deve esclarecer a doença, o tratamento realizado, a frequência, o estágio atual e o risco concreto de interrupção.

É diferente estar fazendo acompanhamento anual de uma doença já controlada e estar no meio de um protocolo terapêutico que não pode ser suspenso sem risco.

Alta médica não é a mesma coisa que simples cancelamento administrativo

A proteção estabelecida pelo STJ vai até a efetiva alta médica.

Essa alta precisa ser compreendida no contexto do tratamento que justificou a continuidade. Não é a operadora que simplesmente declara, por decisão administrativa, que o paciente não precisa mais da assistência.

O médico assistente possui papel importante para indicar:

·       qual tratamento está em andamento;

·       qual etapa já foi realizada;

·       quais etapas ainda faltam;

·       previsão de duração;

·       riscos da interrupção;

·       possibilidade de substituição;

·       momento em que poderá haver encerramento seguro do protocolo.

Em tratamento oncológico, por exemplo, a documentação pode demonstrar que o paciente ainda precisa completar ciclos de quimioterapia ou radioterapia já programados.

O paciente precisa continuar pagando?

Sim.

A proteção definida no Tema 1.082 não significa manutenção gratuita do plano.

O STJ condicionou a continuidade assistencial ao pagamento integral da contraprestação pelo titular.

Por isso, diante de uma discussão sobre cancelamento, deixar simplesmente de pagar pode criar outro problema.

Quando houver dúvida sobre valor, boleto, responsabilidade pelo pagamento ou forma de cobrança, é recomendável registrar imediatamente a situação e preservar as tentativas de quitação.

O comprovante de pagamento pode se tornar um documento importante para demonstrar que a continuidade não foi prejudicada por inadimplência do próprio beneficiário.

E se a empresa trocar de operadora?

O cenário pode mudar quando o empregador encerra determinado plano coletivo e contrata outro para seus funcionários.

Ao julgar o Tema 1.082, o STJ considerou também a hipótese de o empregador contratar novo plano coletivo com outra operadora. Nessa situação, é necessário verificar se a nova cobertura preserva efetivamente a continuidade do tratamento, sem deixar o paciente desassistido durante a transição.

Nesse caso, devem ser comparados:

·       data de encerramento do plano antigo;

·       início da nova cobertura;

·       existência de carência;

·       rede hospitalar;

·       médicos e clínicas;

·       medicamentos;

·       autorizações já concedidas;

·       possibilidade de continuidade do tratamento.

Uma troca de operadora que assegura efetivamente o tratamento é diferente de uma rescisão que deixa o paciente sem assistência no meio de uma terapia grave.

Fui demitido enquanto estava em tratamento. O plano pode acabar?

Essa situação possui regras próprias.

A Lei nº 9.656/1998 garante, em determinadas condições, o direito de permanência no plano coletivo empresarial ao empregado demitido sem justa causa que tenha contribuído para o custeio do plano, desde que assuma o pagamento integral.

A ANS informa que a opção pela permanência deve ser manifestada ao empregador no prazo máximo de 30 dias a partir da comunicação sobre esse direito.

O direito depende de requisitos específicos. Entre eles, é importante verificar se o trabalhador efetivamente contribuía para o pagamento mensal do plano. O simples pagamento de coparticipação em consultas e procedimentos não equivale, necessariamente, à contribuição exigida para essa manutenção.

Por isso, em caso de demissão durante tratamento, não se deve analisar apenas a doença. Também precisam ser conferidos o termo de desligamento, os contracheques, a participação no custeio e a comunicação feita pela empresa.

Quais documentos fazem diferença?

Quando existe risco de cancelamento durante tratamento, a documentação médica e contratual deve ser reunida rapidamente.

Entre os documentos mais úteis estão:

·       carta, e-mail ou mensagem de cancelamento;

·       contrato do plano;

·       proposta de adesão;

·       cartão do beneficiário;

·       comprovantes das mensalidades;

·       boletos;

·       protocolos de atendimento;

·       relatório médico atualizado;

·       prescrição do tratamento;

·       exames;

·       autorização de procedimentos;

·       cronograma das próximas sessões;

·       relatório de internação;

·       prontuário relevante;

·       documento indicando riscos da interrupção;

·       comunicação da empresa ou associação responsável pelo plano;

·       documentos sobre eventual novo plano oferecido.

O relatório médico é especialmente importante quando a discussão depende da continuidade de tratamento grave.

Não basta escrever apenas que “o paciente precisa continuar se tratando”.

O documento pode esclarecer:

·       diagnóstico;

·       estágio da doença;

·       tratamento adotado;

·       data de início;

·       frequência;

·       etapas que faltam;

·       riscos da suspensão;

·       possibilidade ou não de troca imediata da equipe;

·       previsão de alta.

Quanto mais clara estiver a necessidade de continuidade, mais fácil será distinguir um acompanhamento comum de um tratamento cuja interrupção representa risco concreto.

O motivo do cancelamento deve ser obtido por escrito

Uma ligação informando que “o plano acabou” não é suficiente para compreender o problema.

É importante pedir a justificativa formal e verificar:

1.     quem decidiu pelo cancelamento;

2.     se foi a operadora ou a empresa contratante;

3.     qual cláusula foi utilizada;

4.     qual será a data final da cobertura;

5.     se existe inadimplência;

6.     se houve notificação prévia;

7.     se será oferecido outro plano;

8.     como ficará o tratamento já autorizado.

Também devem ser guardados os números de protocolo e as respostas recebidas.

Essa distinção pode mudar completamente a análise. O contrato pode estar sendo encerrado por inadimplência, perda do vínculo com a empresa, decisão da associação, rescisão coletiva ou outra razão.

A ANS pode ser acionada?

O beneficiário pode registrar reclamação junto à ANS quando não consegue resolver o problema diretamente com a operadora.

O protocolo feito anteriormente com o plano é importante.

A reclamação administrativa pode ajudar a esclarecer as regras e provocar uma resposta formal da operadora. Dependendo da urgência, porém, ela não substitui necessariamente outras providências.

Se o paciente está prestes a perder uma sessão de quimioterapia, uma internação, medicamento ou procedimento indispensável, o tempo disponível pode exigir análise mais rápida da documentação.

É possível discutir o cancelamento judicialmente?

Pode haver discussão judicial quando o cancelamento viola as regras contratuais, legais ou regulatórias ou quando a continuidade de um tratamento grave não está sendo respeitada.

Também pode ser pedido atendimento urgente quando existem elementos médicos capazes de demonstrar risco de interrupção.

Isso não significa que toda comunicação de cancelamento resultará em liminar.

A análise pode depender de:

·       modalidade do contrato;

·       motivo da rescisão;

·       regularidade dos pagamentos;

·       conteúdo da notificação;

·       gravidade da doença;

·       tratamento em andamento;

·       risco da interrupção;

·       existência de outra cobertura;

·       documentos médicos.

A qualidade do relatório costuma ter grande importância quando a urgência é baseada no estado de saúde.

Perguntas frequentes

Um plano coletivo nunca pode ser cancelado enquanto houver tratamento?

Não. O contrato coletivo pode ser regularmente rescindido. O Tema 1.082 do STJ protege a continuidade assistencial do paciente internado ou submetido a tratamento de doença grave necessário à sua sobrevivência ou integridade até a alta médica, mediante pagamento integral.

Estar fazendo quimioterapia impede a interrupção?

Pode justificar a continuidade da assistência mesmo diante da rescisão de um plano coletivo, dependendo das condições do caso. O relatório deve demonstrar que o protocolo está em curso e que sua interrupção compromete o tratamento.

O plano individual pode ser cancelado porque fiquei doente?

A doença não é motivo para rescisão unilateral de um plano individual ou familiar. A legislação admite o encerramento pela operadora em hipóteses específicas, principalmente fraude e inadimplência regularmente caracterizada.

Uma mensalidade atrasada já permite cancelar o plano?

Nas regras atuais aplicáveis ao contrato individual ou familiar, não. A ANS exige pelo menos duas mensalidades não pagas dentro de 12 meses e notificação que permita a regularização antes da rescisão.

O plano pode ser cancelado durante uma internação?

A Lei nº 9.656/1998 proíbe a suspensão ou rescisão unilateral do contrato individual durante a internação do titular. Nos planos coletivos, a jurisprudência do STJ também protege a continuidade do atendimento do paciente internado ou em tratamento grave nas condições do Tema 1.082.

Preciso continuar pagando enquanto discuto o cancelamento?

Se o objetivo é preservar a cobertura, o pagamento não deve ser simplesmente interrompido. No Tema 1.082, a continuidade assistencial após a rescisão do plano coletivo pressupõe que o titular arque integralmente com a contraprestação correspondente.

O cancelamento do contrato e a interrupção do tratamento não são sempre a mesma coisa

O fato de um contrato poder ser encerrado não significa que um tratamento grave possa necessariamente ser interrompido na mesma data.

Nos planos individuais e familiares, a lei restringe fortemente a rescisão unilateral. Nos contratos coletivos, existe maior liberdade de encerramento, mas a jurisprudência do STJ protege o paciente que esteja internado ou em tratamento grave cuja continuidade seja necessária à sua sobrevivência ou integridade física.

Por isso, a análise deve separar duas perguntas: o cancelamento do contrato foi regular? E, mesmo que tenha sido, o tratamento pode ser interrompido agora?

Contrato, motivo da rescisão, comprovantes de pagamento e notificação respondem à primeira pergunta. Relatórios médicos, prescrições, cronograma terapêutico e riscos da interrupção respondem à segunda.

Quando o paciente está no meio de um tratamento importante, essa distinção pode ser o ponto central para definir quais providências precisam ser tomadas.